Причинно-следственная диаграмма исикавы

Причинная карта “Рыбий скелет”

Причинно-следственная диаграмма –диаграмма Исикавы или “рыбий скелет”Это графическое изображением, помогающее идентифицировать и наглядно представить причины конкретных событий, явлений, проблем или результатов. Причинно-следственная диаграмма (диаграмма Исикавы, или «рыбий скелет») разработана для наглядного представления соотношения между следствием, результатом и всеми возможными причинами,влияющими на них. Применение метода Исикавы к процессу обучения позволяет провести его структурирование, учитывая характер основных факторов, он может быть использован при системном анализе рассматриваемого процесса. Достоинством метода является наглядность и возможность определения узких мест в процессе обучения в зависимости от направления действия того или иного фактора. Диаграмма Исикавы используется как аналитический инструмент для отбора наиболее значимых факторов, сосредоточившись на которых, можно эффективней решать поставленную задачу.

Ход исследования

Анализируемую проблему помещают на правом конце горизонтального отрезка (голова рыбы). Основные группы причин распределяют как рыбий скелет. К каждой первичной причине подводят линии (стрелки) второго порядка, к которым, в свою очередь можно подвести линии третьего порядка и т. д. Каждая из линий, нанесенная на схему, должна представлять собой  в зависимости от ее положения либо причину, либо следствие: предыдущая линия по отношению к последующей всегда выступает как причина, а последующая как следствие.

Правило “шести М” для заполнения “рыбьего скелета”

В общем случае существуют следующие шесть возможных причин тех или иных результатов:

• материал (material),
• оборудование (machine),
• измерение (measurement),
• метод (method),
• люди (man),
• менеджмент (management).

Сервис для создания “рыбьего скелета” в Интернете – Fishbone

Загрузится страница сервиса, в соответствующие ячейки на этой странице внесите данные (ячейки подписаны на английском языке, но данные можно вносить и на русском). Fishbone предполагает отбор четырех основных факторов, а также предоставление трех ключевых элементов подробно о каждом факторе. Для этого кликните по слову в диаграмме и откроется поле для ввода данных.

Сохранение диаграммы

Сохранить диаграмму можно несколькими способами

Сохранить как веб-страницу локально на компьютере (1)

• Сохранить как страницу Интернет (2)

  для вставки на сайт в виде ссылки (URL) (3)

  . Этот способ сохранения может быть эффективен при совместной работе нескольких пользователей. Он позволяет любому пользователю вносить правки в созданную диаграмму.

Пример: Зачем нужен блог библиотекарю школы?

Пример: Блог Интел Обучение для будущего

Сохранить как скрин-картинку (используя клавишу Prt Sc Sys Rg и графический редактор)

Построения диаграммы Исикавы

Первое: перед тем как приступать к построению графика, необходимо чётко определиться с формулировкой рассматриваемой проблемы. Если, например, участников обсуждения вопроса несколько, то все они должны прийти к одному мнению, и только после этого начинать строить диаграмму.

Второе: рассматриваемую проблему для удобства восприятия лучше всего расположить (записать) в правой части доски или листа бумаги, а влево от неё уже горизонтально проводить «хребет рыбы».

Третье: основные влияющие на проблему причины представляют собой «большие кости рыбьего скелета». Их нужно заключить в рамки и соединить с «хребтом» наклонными стрелками.

Четвёртое: затем на диаграмму наносятся второстепенные причины, которые оказывают влияние на главные, являющиеся их следствием. Это уже «средние кости», которые примыкают к «большим костям».

Пятое: наносятся «мелкие кости», примыкающие к «средним» — это третьестепенные причины, которые воздействуют на второстепенные. Если какие-либо из причин не выявлены, то «кость» остаётся пустой, т.е. причина не фиксируется, однако место для неё следует оставить.

Шестое: при анализе диаграммы следует учитывать абсолютно все, даже кажущиеся малозначительными, причины и факторы. Это делается для того чтобы отыскать первопричину и найти наиболее эффективный способ решения исследуемой проблемы.

Седьмое: причины и факторы должны оцениваться по своей значимости, т.е. необходимо найти и выделить самые важные из них – в наибольшей степени влияющие на рассматриваемую проблему.

Восьмое: желательно вносить в диаграмму всю информацию, касающуюся проблемы: названия причин и факторов, даты, дни недели, имена участников процесса, наименования изделий (если это вопрос производства) и т.д

и т.п.

Девятое: важно запомнить, что процесс поиска, анализа и интерпретации причин и факторов является основополагающим в создании целостной структуры проблемы и переходе к конкретным действиям.

Десятое: при выявлении каждой новой причины или фактора следует задаваться себе вопрос «почему», т.к. благодаря этому можно найти корневую причину, оказывающую воздействие на проблему в целом.

Однако у метода Исикавы есть и свои недостатки, которые также необходимо учитывать в своей работе

Первым недостатком является то, что не существует каких-либо правил проверки диаграммы в обратном направлении от первопричины к результатам, т.е. логическую цепочку причин и факторов, ведущих к первопричине, рассмотреть не представляется возможным. Второй же недостаток заключается в том, что составленная, в конечном счёте, диаграмма может выразиться в очень сложной схеме и не иметь чёткой структуры, что значительно затрудняет объективный анализ и исключает возможность сделать максимально правильные выводы

Способ составления

Основная задача состоит в том, чтобы иметь от трёх до шести основных факторов, которые охватывают все возможные влияния. По итогам построения диаграммы Исикавы / Ишикавы глубина такого дерева достигает четырёх или пяти уровней. Глубина уровней позволяет визуально оценить картину всех возможных основных причин определённой проблемы. Если существует трудность главных ветвей, то можно использовать стандартные заголовки:

Персонал (люди)
включают в себя факторы, обусловленные состоянием и возможностями человека. Например, это квалификация человека, его физическое состояние, опыт и пр.

Метод работы (Технология)
заключает в себе то, каким образом, выполняется работа, а также все, что связано с производительностью и точностью выполняемых операций процесса или действий.

Механизмы
– это все факторы, которые обусловлены оборудованием, машинами, приспособлениями, используемыми при выполнении действий. Например, состояние инструмента, состояние приспособлений и т.п.

Материалы
– это все факторы, которые определяют свойства материала в процессе выполнения работы. Например, теплопроводность материала, вязкость или твердость материала.

Контроль
– это все факторы, влияющие на достоверное распознавание ошибки выполнения действий.

Внешняя среда (окружающая среда)–
это все факторы, определяющие воздействие внешней среды на выполнение действий. Например, температура, освещенность, влажность и т.п.

Как решать проблемы, чтобы они больше не возникали

Чтобы решить проблему в «голове», нужно разобраться с «костями» — факторами, влияющими на неё. Каору Исикава рекомендует работать с самыми маленькими «костями» — то есть с факторами самого низкого порядка, или первопричинами проблем. По словам теоретика, это поможет не ошибаться дальше.

Работать сразу с несколькими причинами сложно, поэтому изменения внедряют постепенно. Сначала отбирают факторы, на которые можно повлиять силами компании. Потом расставляют приоритеты: выделяют факторы, над которыми стоит работать в первую очередь. Это могут быть второстепенные и третьестепенные причины, если они в наибольшей степени влияют на результат.

В нашем примере два важных фактора — отсутствие бонусов у менеджеров и тарифов для клиентов. Менеджеры не видят смысла работать больше, а зарабатывать столько же. Клиенты уходят к конкурентам, которые предлагают несколько тарифов, чтобы не переплачивать.

Для каждого из важных факторов разрабатывают план действий: алгоритм, который позволит устранить первопричину проблемы. В нашем примере решением может стать создание тарифной сетки и системы доплат за выполнение и перевыполнение плана продаж для менеджеров.

Диаграмму Исикавы можно использовать и для исследования глобальных проблем в компании. Тогда результатом станет стратегия изменений на несколько лет вперёд.

Деятельность после Второй мировой войны

Два года спустя, в 1947 году, Исикава принял должность преподавателя в Токийском университете. В контексте, когда промышленность его страны пыталась оправиться от последствий войны, теоретик присоединился к Японскому союзу ученых и инженеров (JUSE), организации, которая проводила исследования по контролю качества.

В то время несколько американских теоретиков находились в Японии, пытаясь помочь ее экономическому восстановлению. Исикава сотрудничал с двумя самыми важными из них, Уильямом Демингом и Джозефом Дюраном. Вместе они разработали несколько новых концепций управления, которые начали использоваться в японской промышленности.

Канва

Если вам нужна диаграмма Fishbone для мозгового штурма, обработки мыслей и решения проблем, Canva предоставит вам потрясающие шаблоны. Здесь вы получаете более 25 шаблонов для этого конкретного типа диаграммы.

Все доступные шаблоны разработаны профессионалами, поэтому пользователи могут ускорить свой рабочий процесс и совместную работу. Любой может сразу использовать его для визуализации данных без необходимости изучения какого-либо сложного инструмента.

Кроме того, он позволяет редактировать шаблоны с помощью инструментов перетаскивания, которые вы можете использовать без какого-либо предварительного опыта. Он также предлагает широкие возможности для настройки внешнего вида диаграммы путем изменения изображений, фона, шрифта и цветов текстового поля.

Диаграммы, созданные с помощью этой платформы, можно загружать, публиковать и делиться ими с другими.

Общая информация

Каору Ишикава (Kaoru Ishikawa) (1915-1989) известен как исследователь вопросов статистического контроля качества, и его труды во многом повлияли на облик современной науки о качестве. В 1960-х годах им был изобретен метод структурного анализа причинно-следственных связей, и этот метод, впоследствии был назван в его честь – диаграмма Ишикавы.

Предназначение и область применения

Диаграмма Ишикавы (cause-effect diagram, fishbone diagram) – графический инструмент, позволяющий наглядно и систематизировано анализировать взаимосвязи следствий (effects) и причин (causes), которые порождают эти следствия или влияют на них. Еще эти диаграммы называют «диаграммами рыбного скелета» (fishbone diagram) за их внешнее сходство со скелетом рыб. Но какое бы имя не использовалось,
необходимо помнить, что ценность этого метода состоит в способствовании категоризации и структуризации множества потенциальных причин, а так же, идентификации наиболее вероятной корневой причины изучаемого следствия. Метод применим при выполнении анализа как одним специалистом, так и группой специалистов.

Преимущества и ограничения применения

Основным преимуществом данного метода является его наглядность и универсальность. Наглядность достигается за счет того, что связь всех выявленных причин с исследуемым следствием отображается в простой графической форме. А об универсальности можно судить по неполному списку областей применения:

• анализ эффективности бизнес-процессов;
• принятие управленческих решений на базе структурированного анализа влияющих факторов;
• анализ факторов, влияющих на качество оказываемых услуг;
• анализ причин отказов технических систем;

и так далее…

К ограничениям можно отнести необходимость предварительного поиска возможных причин исследуемого следствия, а так же сложность (не точность) при определении степени влияния выявленных причин на вероятность возникновения следствия.

Принцип использования

Для эффективного использования диаграммы Ишикавы рекомендуется придерживаться следующих шагов:

• Определите следствие, которое собираетесь использовать. Например, определим объектом исследования улучшение качества услуги по авиаперелету;
• Начните рисовать диаграмму;

Общие рекомендации:

• используйте любые техники для генерирования новых факторов, например, мозговой штурм;

• если какой-то из факторов повторяется в нескольких местах диаграммы, то возможно стоит изменить состав категорий, добавить новые и перераспределить факторы;

• убедитесь, что среди факторов нет других следствий, симптомов причин или не относящихся к исследуемому следствию причин;

• проанализируйте результат после того, как все сочтут, собранную информацию по каждой из категорий достаточно детальной для дальнейшего исследования. При этом выделите те факторы, которые встречаются более чем в одной категории. Именно они и будут наиболее вероятными причинами;

• распределите факторы, которые были определены как наиболее вероятные претенденты на корневую причину, по порядку – от наиболее вероятных до наименее вероятных.

Теоретическая часть

Причинно-следственная
диаграмма (Cause
and
effect
diagram)
применяется, как правило, при анализе
дефектов, приводящих к наибольшим
потерям.

Она позволяет
выявить причины таких дефектов и
сосредоточиться на устранении этих
причин. При этом анализируются четыре
основных причинных фактора: человек,
машина (оборудование), материал и метод
работ.

При
анализе факторов выявляются вторичные,
а может быть и третичные причины,
приводящие к дефектам и подлежащие
устранению. Поэтому для анализа дефектов
и построения диаграммы необходимо
определить максимальное число причин,
которые могут иметь отношение к допущенным
дефектам.

Она
состоит из показателя качества,
характеризующего результат и факторных
показателей (рис.1).

Рис.1. Структура
диаграммы причин и результатов

Такую
диаграмму в виде «рыбьего скелета»
предложил японский ученый К. Исикава.
Ее называют также «ветвистой схемой
характерных факторов», а иногда диаграммой
«четыре М» — по составу четырех основных
факторов: Man,
Method,
Material,
Machine.
Диаграмма выявляет отношение между
показателями и воздействующими на них
факторами. Сначала формулируется
проблема или дефект качества. Это «голова
рыбы». Четыре основных фактора анализа
– это «большие кости скелета». Для
каждого фактора на диаграмму наносят
вероятные причины дефектов – это
«ребра», т.е. «средние» и «мелкие кости
рыбьего скелета» (рис.2).

Рис.2.
Диаграмма Исикавы.

Построение
диаграмм включает следующие этапы:

Этап
1.
Определяется
показатель качества, т.е. тот результат,
которого нужно достичь.

Этап
2.
Выбранный
показатель качества помещается в
середине правого края чистого листа
бумаги. Слева направо проводится прямая
линия («хребет»), а показатель заключается
в прямоугольник. Далее пишутся главные
причины, которые влияют на показатель
качества. Они заключаются в прямоугольники
и соединяются с «хребтом» стрелками в
виде «больших костей хребта» (главных
причин).

Этап
3.
Пишутся
(вторичные) причины, влияющие на главные
причины («большие кости»). Они располагаются
в виде «средних костей», примыкающих к
«большим». Записываются причины
третичного порядка, которые влияют на
вторичные причины. Их располагают в
виде «мелких костей», примыкающих к
«средним».

Этап
4.
Причины
(факторы) ранжируются по их значимости,
используя для этого диаграмму Парето.
Выделяются особо важные причины, которые
предположительно оказывают наибольшее
влияние на показатель качества.

Этап
5.
На диаграмму
наносится вся необходимая информация:
название; наименование изделия, процесса
или группы процессов; имена участников
процесса; дата и т.д.

Рис.
3. Принцип построения диаграммы Исикавы.

Рис.
4. Схема Исикавы с оценками значимости
факторов.

Из
диаграммы следуют наиболее значимые
факторы в соответствии с числом
концентрических колец на стрелках-факторах.
Ими являются: консистенция клея (4
кольца), деформация демпфера (3 кольца)
и невнимательность (небрежность)
исполнителей-сборщиков (3 кольца).

Рис.5.
Причинно-следственная диаграмма для
выявления причин
неудовлетворенности
потребителя.

В
качестве примеров на рис. 6 и 7 приведены
диаграммы Исикавы для контроля качества
продукции и качества подготовки
специалистов.

Рис.
6. Факторы, влияющие на качество продукции.

Систему факторов
качественного обучения в вузе можно
представить с помощью диаграммы Исикавы
(рис.7).

Рис.7.
Факторы, в наибольшей степени влияющие
на качество подготовки специалистов

Очень часто в определённых жизненных обстоятельствах человек не может найти ответы на те или иные вопросы, возникающие в его жизни. Каждый мыслящий член общества должен уметь анализировать ситуации, находить причинно-следственные связи для того, чтобы разобраться в своём внутреннем мире. Для того, чтобы упростить эти поиски можно воспользоваться построением диаграммы Исикавы.

Причинно-следственная диаграмма Исикавы

Название “диаграмма Исикавы” имеет несколько интерпретаций. Например, диаграмма «рыбьей кости», причинно-следственная диаграмма, диаграмма анализа корневых причин. Все эти названия не меняют сути ее применения. Причинно-следственная диаграмма позволяет команде работать именно с “последствиями” проблемы и разрабатывать список возможных корневых причин этой проблемы. Основная цель применения диаграммы заключается в определении корреляции между факторами и последствиями проблемы.

Каору Исикава, один из наиболее известных специалистов области управления качеством, в 1952 году он предложил использование причинно-следственной диаграммы. До сих пор его предложение остается актуальным и обозначенным в списке семи основных инструментов качества.

Цели и задачи диаграммы Исикавы

Целью применения диаграммы Исикавы является определение корневой причины обнаруженной проблемы. Более того, причинно-следственный анализ позволяет убедиться в том, ни одна из возможных потенциальных причин не была упущена из внимания. В результате данного анализа проводится разработка действий, направленных на исключение выявленных корневых причин или минимизация вероятности их образования.

Преимущества использования диаграммы

• диаграмма “рыбьей кости” по своей сути является структурированным инструментом “мозгового штурма” , применяемым для сбора большого количества идей и входных данных для анализа; 
• диаграмма выделяет несколько категорий возможных корневых причин, что позволяет сосредоточится на всевозможных зонах возникновения этих причин, а не только на какой-то одной (например, только на материалах, оборудовании или сотрудниках);
• является стартом для этапа “Ana­lyze” при применении инструмента решения проблем DMAIC.

Факторы диаграммы Исикавы

В мировой практике в целях экономии времени для определения факторов, влияющих на проблему, принято считать, что на любую проблему, возникшую с качеством продукции, работ или услуг, влияют 6 факторов. Эти факторы также получили название — факторы 6М (М – английское). Данные факторы следующие:

• Man – персонал, выполняющий работу;
• Machine – оборудование, используемое в процессе;
• Mate­r­i­al – материалы, используемые в работе;
• Method – процедуры, процессы, рабочие инструкции, то есть методы выполнения операции;
• Mea­sure­ment – измерения, проводимые в процесс, включая качественные и количественные проверки;
• Moth­er Nature – окружающая среда, в которой выполняется работа или деятельность, или которая влияет на деятельность.

Анализ причин брака изделия

Рассмотрим диаграмму Исикавы на примере анализа причин брака изделия.

В данном случае в качестве следствия (проблемы) выступает производственный брак.

При проведении мозгового штурма были определены различные причины, влияющие на брак изделия. В результате достижения консенсуса участниками проведения мозговой атаки все причины были ранжированы, отброшены малозначительные и оставлены наиболее важные факторы.

К причинам первого порядка были отнесены материалы, оборудование, комплектующие, труд, условия труда и технология.

На них непосредственное влияние оказывают причины второго порядка: примеси, влажность, доставка, точность, контроль, хранение, воздушная среда, рабочее место, культура производства, возраст станка, обслуживание, дисциплина, квалификация, опыт, инструмент, средства измерения, технологическая дисциплина, документация, оснастка (ее наличие).

На причины второго порядка влияют причины третьего порядка, к которым отнесли температуру, влажность хранения, приемку при контроле, освещенность и шум на рабочем месте, качество оснастки.

Все эти причины разнесены по соответствующим местам и построена диаграмма Исикавы. Пример приведен на рисунке. При этом нужно понимать, что причины другой группой могут быть выделены иные.

Шаблон схемы

Самый простой шаблон методики Ишикавы выглядит так:

Рис. 2 – Шаблон методики Ишикавы

К примеру, диаграмма Исикавы может быть использована, если предприятие терпит убытки. В этом случае необходимо выяснить причины снижения спроса на продукцию.

В шаблон справа вносится краткая формулировка проблемы: упали продажи.

Рис. 3 – Расположение формулировки проблемы на шаблоне

Затем специалисты высказывают предположения относительно того, почему возникла данная проблема. Основные причины фиксируются на боковых линиях шаблона.

Рис. 4 – Расположение причин на шаблоне

Затем каждая из высказанных причин детализируется. На шаблоне это фиксируется в виде дополнительных ветвей.

Рис. 5 – Детализация причин проблемы

Процесс построения диаграммы Исикавы

Чтобы сделать диаграмму Исикавы, группе понадобится белая доска, флип-чарт и несколько маркеров.

Группа должна согласовать постановку проблемы (эффект).
Напишите формулировку проблемы в центре справа на флипчарте или доске, поместите ее в рамку и нарисуйте горизонтальную стрелку, ведущую к ней.
Проведите мозговой штурм по основным категориям причин проблемы. Например, имеет смысл начать с этих общих заголовков: методы, машины (оборудование), люди (рабочая сила), материалы, измерения и окружающая среда.
Запишите категории причин в виде ответвлений от основной стрелки.
Проведите мозговой штурм по возможным причинам. Спросите: «Почему это происходит?» По мере того, как дается каждая идея, фасилитатор записывает ее как ответвление из соответствующей категории. Причины могут быть написаны в нескольких местах, если они относятся к нескольким категориям.
Задайте вопрос «почему это происходит?» очередной раз. Запишите дополнительные причины, ответвляющиеся от причин. Продолжайте спрашивать «Почему?» и порождают более глубокие уровни причин

Слои ветвей указывают на причинно-следственные связи.
Когда у группы заканчиваются идеи, сконцентрируйте внимание на тех областях диаграммы, где идей мало.

Алгоритм действий и рекомендации

Цель

Первым делом необходимо согласовать саму формулировку проблемы или цель со всеми участниками анализа корневых причин. Иначе разногласия, возникшие в процессе, сделают невозможным получение необходимого результата.

Оформление

1. Выберите удобный для вас материал, на котором будете рисовать «рыбий скелет», это может быть обычный лист бумаги, доска и прочее.
2. Чтобы улучшить эффективность восприятия, саму проблему укажите в правой стороне листа, а влево проведите горизонтальную линию, от которой будете рисовать диагональные маленькие стрелки, отвечающие за главные проблемы, мешающие достичь положительных результатов. В таком случае, у вас действительно получится «хребет рыбы». Чаще всего их делят на группы, чтобы структурировать и упростить обработку информации.

Шаблон

Приведу пример, шаблон, который встречается чаще всего. Возьмем за основу сложность, которая заключается в том, что предприятие выпустило продукцию, а если точнее, несколько партий, что оказались с дефектами, бракованные. Итак, категории для схемы:

• «Люди» — тут указываются причины человеческого фактора, допустим, появление нового неопытного сотрудника, болезнь какого-то члена коллектива, который впоследствии допустил ошибку, низкая мотивация, из-за чего возникает халатное отношение к своим обязанностям, возможно возникшие внутренние конфликты или сложные отношения с руководителем, если ему таким образом решили отомстить, сорвав проект.
• «Методы» — возможно, пора вносить изменения, так как старые способы или технологии уже не работают, или дают сбой, что отображается на качестве продукта.
• «Механизмы» — тут уже дело в самом оборудовании, с помощью которого вырабатывается продукция. Необходимо провести осмотр, возможно, починить поломку или заменить детали, которые износились. А порой внедрение более современного оборудования влечёт за собой такие последствия, как некачественная, бракованная продукция.
• «Материал» — в этой ячейке следует указать характеристики материала, который используется в производстве. К примеру, состав, температура, стойкость и прочее. Возможно, партия материала немного отличается по свойству от обычно используемого, что и привело к дефектам.
• «Контроль» — учитываются принятые меры, чтобы не допустить бракованного товара.
• «Среда» — к примеру, изменение погодных условий могло повлиять на процесс производства. Допустим, плохая видимость, повышенная или пониженная температура в цехе…

Заполнение

1. Теперь необходимо указать второстепенные факторы, которые имеют отношение к главным, и отображать на рисунке их следует в виде «средних косточек». Тогда они как бы примыкают к основным диагональным.
2. Далее рисуем ещё более мелкие «стрелки-кости», которые примыкают к средним. Это будут третьестепенные сложности, которые воздействуют на второстепенные. В случае, когда их нет, вы всё равно рисуете стрелки, они в дальнейшем могут «всплыть», поэтому необходимо свободное пространство про запас.
3. Указывайте даже малейшие и незначительные нюансы, в конце анализа может выясниться, что они на самом деле играют основную роль. И небольшой совет: выделяйте цветом те факторы, которые, по вашему мнению, негативно и позитивно влияют на результат. К примеру, красный цвет – угрожающие или разрушающие моменты, зелёный – помогают развиваться. Тогда вам будет легче ориентироваться во всех схемах, блоках и ответвлениях.

Анализ

Все факторы необходимо оценить, ранжировать по значимости влияния на проблему.
Следует взять во внимание, что пока анализ диаграммы не окончен, не стоит переходить к конкретным действиям, это может помешать ожидаемым результатам.
Старайтесь каждый раз, когда на «косточку» или «хребет» вносите факторы, негативно влияющие на эффективность вашего процесса задавать себе вопрос: «Почему?». Такая рефлексия поможет генерировать идеи и осознавать последовательность событий.
Не стоит игнорировать такие данные, как фамилии, время, точное месторасположение и прочие моменты, непосредственно касающиеся проблемы, которую вы хотите решить.